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安徽生信铝业股份有限公司“1.2”机械伤害事故调查报告
浏览次数:1679作者: 市安监局   信息来源: 市安监局发布时间:2017-05-27

《安徽生信铝业股份有限公司“1.2”机械伤害事故调查报告》已经市政府批复,现予以公开。

 

 

 

2017年1月2日上午,宣城经济技术开发区安徽生信铝业股份有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,市政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令),及时成立了以市安监局为组长单位,宣城经济技术开发区安监局、系统工会、纪检监察审计室、公安分局、飞彩街道办事处派员参加,并邀请市检察院派员参加的事故调查组。事故调查组经过对事故现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查问询,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和事故责任,并对相关责任单位及责任人提出了处理建议。现将调查情况报告如下。

一、事故单位概况

安徽生信铝业股份有限公司总资产3.7亿元,占地面积24万平方米,拥有熔铸、挤压、氧化着色、粉沫喷涂、氟碳喷涂、电泳涂装、木纹转印及环保节能断热冷桥等生产线四十余条,具备年产10万吨铝型材的生产能力。专业生产中、高档建筑门窗型材、幕墙型材、装饰型材、工业型材,在安徽、江苏、浙江、上海、山东、河南、内蒙古等省市自治区设有固定销售网点200多家,产品销往国外市场。

二、事故发生经过及救援情况

2017年1月2日上午,宣城经济技术开发区安徽生信铝业股份有限公司挤压车间正常组织生产,生产流程为将铝锭加热、挤压为长条状型材,再分割为所需要的尺寸。17号机前调岗位工人肖杏刚负责在冷床外侧将通过滚轴传送的长条状铝型材调整方向和位置,以防出现废品。9:45左右,因长条状铝型材传送中又出现错位,肖杏刚走到后调岗位并跨越转轴,进入冷床内部区域(设备运转过程中严禁人员进入)对其进行调整。正在转动的转轴上两颗突出的螺丝帽绞住肖杏刚的裤子,肖杏刚无法摆脱。听到动静的17号机主机手(班组长)王欢欢急忙关掉应急开关,但由于冷床转轴并不是一直在转动,而是三到四分钟转一圈,无需持续供电,故关掉应急开关并未起作用,转轴又转了一圈。王欢欢又立即关掉了生产线总开关,转轴停止转动,现场工人立即施救,未果。闻讯赶来的机修主任杨红胜及两名机修工先用裁纸刀割开肖杏刚的裤子,但仍无法移动其身体;随后使用风割将滚轴割断,将肖杏刚转移到担架上。此时肖杏刚大腿肌肉组织已外露,神志清晰。救护车将肖杏刚送到市人民医院后,急诊医生要求立即送往南京抢救,12时左右,救护车将肖杏刚送到南京军区总医院。由于伤势过重,经急救,肖杏刚于当日下午1点30分左右死亡。

三、事故的原因及性质

(一)事故的直接原因

肖杏刚安全意识淡薄,在未断电的情况下擅自进入冷床内部区域,违章操作,又不注意自身安全防护,导致事故。

(二)事故的间接原因

安徽生信铝业股份有限公司未认真落实安全生产主体责任,生产现场安全管理存在漏洞,对员工的安全教育培训不到位。

(三)事故性质

经调查认定,该起事故是一起因工人违章操作,企业安全管理、教育培训不到位而导致的生产安全责任事故。

四、对事故责任的处理建议

  1. 安徽生信铝业股份有限公司,事故单位。作为一家拥有600余名员工的大中型企业,尽管成立了安全生产委员会,但未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产监管人员;开展安全隐患排查整改不到位;生产现场安全管理存在漏洞,未在存在危险因素的设备上设置警示标志;对员工的安全教育培训不到位,致使员工安全操作和应急处置能力不足。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员……”;第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理……提高安全生产水平,确保安全生产”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”之规定,应负管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定,建议对安徽生信铝业股份有限公司罚款20万元。
  2. 肖杏刚,事故死者。安全意识淡薄,在未断电的情况下擅自进入冷床内部区域,违章操作,又不注意自身安全防护,导致事故。其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定,应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
  3. 王欢欢,安徽生信铝业股份有限公司挤压车间17号机主机手(班组长)。作为企业班组负责人,未及时发现并制止肖杏刚的违章操作行为,且在事故发生前,其自身就有多次相同的违章操作行为;事故发生后,关闭电源操作不当。其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定,应负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议对王欢欢罚款2000元。
  4. 刘平,安徽生信铝业股份有限公司挤压车间主任。履行安全管理职责不到位,致使本车间安全管理松弛,工人多次出现违章操作行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为……”之规定,应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议对刘平罚款5000元。
  5. 周裕霞,安徽生信铝业股份有限公司企管部经理。兼任本单位安全生产委员会办公室主任,督促各车间加强安全管理、杜绝违章操作不到位,开展安全检查不深入。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为……”之规定,应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议对周裕霞罚款5000元。
  6. 徐作义,安徽生信铝业股份有限公司副总经理,分管生产。作为本单位安全生产委员会副主任,落实分管负责人安全责任不到位,安全管理存在漏洞,很少开展安全检查,致使工人违章操作行为时有发生。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为……”之规定,应负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议对徐作义罚款8000元。

五、防范措施

(一)安徽生信铝业股份有限公司要深刻吸取事故教训,全面深入开展安全生产整顿,将安全生产管理职能与企管部分离,单独设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,全面开展安全隐患排查整治,规范开展安全教育培训,提高从业人员安全意识。

(二)安徽生信铝业股份有限公司挤压车间等生产车间要增设安全生产宣传标语,在具有危险因素的区域和设备上设置醒目的警示标志,加强现场安全管理,防范类似事故再次发生。

(三)宣城经济技术开发区管委会要加强对类似企业的安全监管检查和事故警示教育,督促企业加大安全投入,加强安全管理,避免出现重生产、轻安全现象,不断提升安全生产水平。

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